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  第12:2020年滑翔院區第二期臨床病例討論會摘編不明原因腹水一例
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2020年09月03日 星期四 出版 上一期  下一期
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2020年滑翔院區第二期臨床病例討論會摘編不明原因腹水一例
2015年腹部增強CT
  主持人:第二消化內科病房 / 鄭長清教授

  病例摘要

  患者中老年女性,以“反復腹痛5年半,腹脹3年,加重3個月”為主訴入院。

  現病史:患者入院前5年半開始間斷出現右下腹疼痛,無反復發熱,無盜汗,曾于我院門急診行間斷抗炎治療,病情有所緩解。曾因病情加重,于沈陽市渾南區醫院,診斷為“慢性闌尾炎 急性發作”,行闌尾切除術。3年前因腹脹,腹部CT檢查提示大量腹水,附件占位病變,以及體重下降,至遼寧省腫瘤醫院婦科行剖腹探查、附件切除術,病理未見惡性病變,出院后止痛、利尿對癥治療,病情無明顯緩解。3個月前病情加重,遂來我院就診。病來無反復發熱,無咳嗽咳痰,無盜汗,二便正常,體重減輕,5個月20余斤。

  既往史:曾行闌尾切除術,雙側附件切除術。否認高血壓、糖尿病,冠心病病史,否認病毒性肝炎及結核病史。

  查體:消瘦,眼瞼水腫,結膜蒼白,鞏膜無黃染,心肺無異常。腹部膨隆,可見腹壁靜脈曲張,全腹無壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,移動性濁音陽性,雙下肢水腫。

  輔助檢查:入院前:2015-9-30我院腹部增強CT提示升結腸、橫結腸腸壁水腫增厚,腸周滲出增多,炎性?伴低位腸梗阻。腹盆腔積液增多;雙腎腫大,雙腎盂、腎盞積水擴張(如圖)。2016年8月遼寧省人民醫院胃鏡:慢性非萎縮性胃炎伴糜爛;胃竇光滑隆起性病變(外壓?必要時完善相關檢查);胃多發息肉。腸鏡:所見大腸粘膜未見異常。2019年11月醫大一院行網膜活檢術前超聲檢查:右上腹網膜最厚處0.79cm,附著在腹內側壁,左上腹網膜最厚處1.08cm,漂浮于腹水內,呈高回聲,結構較致密,其內可見點條狀血流顯示。腹水內可見條狀高回聲漂浮,較稀疏。病理:組織細胞增生伴少量淋巴細胞浸潤。

  入院后:血常規:Hb 108 g/L,PTL 594*10^9/L,生化:TP 54.5g/L,ALB 29.1g/L,AST 14U/L,ALT 8U/L,TBIL 3.6umol/L,DBIL 1.5umol/L,Urea 7.14mmol/L,CREA 59.8mg/L,K+ 3.42mmol/L。AFP、CEA、CA199、CA125均未見異常,BNP 47.8pg/mL,肝纖維化四項:正常,便潛血:陰性,尿常規:蛋白陰性或1+,24小時尿蛋白定量:0.31g/d,血清LDH:144U/L,T-SPOT:陰性,PPD:陰性,ESR 27mm/h。ANA滴度:抗核抗體IgG 1:80,dsDNA:弱陽性,免疫球蛋白IgG4:0.423g/L。腹水化驗:李凡他試驗:陰性,白細胞計數182*10^6/L,單個核細胞153*10^6/L,總蛋白51g/L,ADA 18U/L,LDH 154U/L。

  2020-1-2腹部增強CT:腹膜不均勻增厚,肝周及胃周多發軟組織影,腹膜后、雙腎上腺區及胸主動脈旁多發病變,注意轉移,雙腎上腺受累不除外,腹盆腔大量積液,局部包裹。胃腸道多發管壁水腫稍厚。PET-CT:盆腹腔大量積液,腹膜及網膜多處限局性增厚,伴FDG代謝水平升高,轉移瘤可能性大。胸主動脈右側及腹膜后FDG代謝異常密度影,轉移待除外。2020-1-7外院病理于我院會診:術后闌尾切除標本:符合慢性闌尾炎急性發作。附件及大網膜手術標本:左卵巢濾泡囊腫,右卵巢考慮濾泡囊腫伴出血,另見包涵囊腫,左右輸卵管未見異常。2020-1-14腹水病理:大量組織細胞增生,胞漿豐富,胞漿泡沫狀,片狀排列,未見明顯異型;背景見一些淋巴細胞。2020-1-17超聲胃鏡:掃查范圍內所見胃、胰腺、膽總管未見異?;芈???梢姶罅扛顾?。2020-1-19 PET-CT:盆腔術后復查:1、腹盆腔大量積液;腹膜及網膜多處限局性增厚伴FDG代謝水平稍高,轉移瘤可能大;胸主動脈右側及腹膜后FDG略有代謝異常密度影,轉移待除外。2、雙肺多葉、段散在小結節,FDG代謝不高,暫考慮良性,建議密切隨診復查。3、心包少量積液;雙肺小葉間隔增厚伴多發滲出;雙肺散在炎癥,部分實變;雙肺門旁淋巴結反應性增生可能大。4、前腹壁疝;胃及小腸壁水腫;結腸腸腔FDG代謝高,注意炎癥或生理性攝取。5、左側橋小腦腳結節?建議結合增強MR檢查。2020-1-20骨穿:增生活躍骨髓象。流式細胞學:未檢測到轉移癌或瘤細胞。

  討論

  第二消化內科病房 鄭長清教授(主持人)

  該患者存在大量腹腔積液,原因不明,病史5年,期間于多家醫院診治,曾行兩次開腹手術,仍未明確診斷。其病史可分為3個階段,第一階段:患者反復就診于我院門診,腸鏡檢查示結腸息肉,結腸炎癥。2015-9-30我院腹部增強CT提示升結腸、橫結腸腸壁水腫增厚,腸周滲出增多,炎性?伴低位腸梗阻。腹盆腔積液增多;雙腎腫大,雙腎盂、腎盞積水擴張,此階段予抗炎治療,腹痛可緩解。請放射科專家解讀腹部CT表現(圖1)。

  放射科 高玉穎講師

  患者腹部CT提示存在以下情況:小腸腔糞石、系膜大量滲出、索條影,廣泛腹膜炎,且存在腸道缺血、粘連及扭轉等改變,從而引起機械性腸梗阻,擴張小腸以空腸為主,梗阻部位以小腸中段為主,考慮由腹膜炎及粘連造成可能性大?;颊叽嬖诖罅坑坞x的腹腔積液,結腸肝區增厚。建議腸鏡檢查,并監測腹膜炎進程??紤]患者非特異炎癥或結核不除外。

  第二消化內科病房 鄭長清教授(主持人)

  病程第二階段,患者因反復右下腹疼痛加重,于沈陽市渾南區醫院,診斷為“慢性闌尾炎 急性發作”,行闌尾切除術,術后病理符合急性闌尾炎診斷。術后腹痛腹脹癥狀無明顯緩解,于遼寧省人民醫院就診,做胃鏡、腸鏡檢查,未見明顯異常。并多次腹水細胞學檢查未見腫瘤細胞。后于2016年9月在遼寧省腫瘤醫院行剖腹探查及附件切除術。術前于胸科醫院門診檢查除外結核。手術所見:腹腔內漿液性腹水約500ml,大網膜呈餅狀與壁腹膜粘連,與盆腹腔腸管廣泛粘連,分離后沿橫結腸水平切除大網膜,分離后見小腸粘連呈團,腸壁廣泛水腫,質脆,表面見廣泛分布的散在的乳白色點狀結節,探及右側回盲部超手拳大小質硬腫物,右卵巢約雞卵大小腫物,包膜完整,表面光滑,切除右附件送冰凍提示:符合囊腺瘤。行附件切除,保留子宮。病理:(左卵巢)濾泡囊腫,(右卵巢)黃體出血,符合漿液性囊腺瘤。(左、右輸卵管)輸卵管組織,未見確切惡性成分。(大網)纖維組織增生,未見確切惡性成分。請婦科腫瘤和病理科專家解讀外院手術過程及病理。

  婦科腫瘤病房 高嵩副教授

  該患者有大量腹腔積液,原因不明,其病情從影像學、CA125升高,大量腹水、盆腔包塊,基本符合惡性腫瘤特征,只是腫瘤標志物CA125值偏低??紤]存在兩種可能:一是婦科惡性腫瘤(卵巢癌和輸卵管癌)或婦科良性腫瘤(卵巢纖維瘤),纖維瘤是實性腫物,該患者為囊實性,病理無惡性腫瘤提示,無腫瘤診斷依據。二是結核性腹膜炎,尤其是CA125不太高的情況,但其術前已除外結核,術后病理未見結核肉芽腫,亦不能診斷。但從婦科角度行剖腹探查符合常規。

  病理科 田保玲副教授

  患者術后病理提示左卵巢濾泡囊腫,即為卵巢卵泡超過1cm,為正常表現。右卵巢黃體出血在未絕經患者亦為正常表現。左、右輸卵管組織,未見確切惡性成分。大網膜纖維組織增生,炎細胞浸潤為慢性炎癥改變,無特異改變,器官漿膜表面未見肉芽腫,也不支持結核。此病理無惡性腫瘤及結核表現。

  第二消化內科病房 鄭長清教授(主持人)

  患者附件切除術后,腹脹、腹痛癥狀并未緩解,間斷止痛、利尿等治療緩解癥狀。于2017年3月于省腫瘤醫院行PET-CT檢查,結果提示不能除外多處轉移瘤。2019年病程進入第三階段,患者仍有腹脹腹痛,希望尋求明確診斷?;颊哂卺t大一院行超聲下網膜活檢,請超聲科專家解讀。

  超聲科 黃瑛教授

  正常人網膜很難看到,有腹水的患者可以見到網膜漂浮于腹水中。一般網膜厚度不超過5mm,該患者最厚處達到1cm,有高回聲,致密結構,血流顯示,提示有病變。穿刺活檢是診斷網膜病變很好的方法。建議超聲造影的方式進行網膜活檢,能夠在明確病變處取組織。該患者網膜活檢病理僅提示炎癥改變,如可能可再次于超聲造影下取活檢增加確診概率。

  第二消化內科病房 鄭長清教授(主持人)

  因患者于沈陽多家醫院診治未能確診,且腹痛腹脹癥狀無緩解,于2019年12月至我科住院進一步診治。住院后復查腹部增強CT提示腹膜不均勻增厚,肝周及胃周多發軟組織影,腹膜后、雙腎上腺區及胸主動脈旁多發病變,注意轉移。腹水流式細胞術:CK-56細胞占9.48%,其中6.47%NK細胞CD56表達增強,考慮為反應性增生。CD3+T淋巴細胞占16.88%,其中CD4+T/CD8+T=2.33,未檢測到CD20+B淋巴細胞。PET-CT:雙肺多葉、段散在小結節,FDG代謝不高,暫考慮良性,建議密切隨診復查。雙肺散在炎癥,部分實變。超聲胃鏡見大量腹水,胃壁未見顯著異常。PPD、T-SPOT均陰性,多次腹水細胞學檢查未見瘤細胞?;烇L濕相關指標ANA1:80,dsDNA:弱陽性,免疫球蛋白IgG4:0.423g/L。請放射科、腫瘤科、呼吸科、風濕科、血液研究室等專家發表意見。

  放射科 高玉穎講師

  目前患者CT影像提示以下內容:1、腹水量大,但較為清澈,未見網膜嚴重增厚,肝左葉前方有腹膜增厚,但未見明顯結節。2、未見融合淋巴結,未見明顯腹膜后病變。3、胃竇管壁增厚,動脈期強化,需除外如革囊胃、粘液腺癌轉移等。但患者5年病史,腹水量特別大的情況,并未見種植轉移影像。建議于胃深部多點取活檢明確,需除外結締組織病、淋巴瘤等周身多臟器受累情況。

  第三腫瘤科病房 王穎教授

  腹水患者首先要除外腹腔內的腫瘤,腸道腫瘤一般行腸鏡均能診斷,胃鏡可除外胃的大部分惡性腫瘤,但革囊胃普通胃鏡很難查到。革囊胃很容易出現腹腔廣泛種植轉移,但革囊胃患者病程會比較短,該患者存活5年,兩次手術未見惡性病變,超聲胃鏡未見胃壁改變,故不支持。但低度惡性的腫瘤,如神經內分泌瘤或間質瘤等可能符合表現。腫瘤科主要依據活檢病理結果,針對此患者需要反復取活檢明確。

  第二呼吸與重癥監護內科病房 譚明旗教授

  該患者肺部影像無特異性表現,不支持呼吸系統疾病所致。該患者病程5年,反復發作,進展慢,1.考慮低度惡性腫瘤可能性大,比如淋巴瘤,或者少見低度惡性腫瘤。2.結核不完全除外,但無證據支持。3.結締組織疾病,如紅斑狼瘡等。4.少見的感染性疾病,如真菌,可能性小。

  第一風濕免疫科病房 郭韻教授

  該病例以腹痛起病,存在腹腔滲出、腹腔粘連。腹腔疾病如白塞病、克羅恩病、腹膜后纖維化可引起,但腸鏡未見腸道改變,不支持白塞及克羅恩病,且無法用單純的腹膜后纖維化解釋。另一種可能IgG4相關疾?。旱摶颊哐錓gG4陰性,如可能建議做病理組織染色。但IgG4相關疾病多伴隨多發包塊,壓迫癥狀等表現,很少出現滲出改變。單純腹腔受累的SLE很少見,且無血液系統明顯改變,腎臟改變,不符合,可化驗腹水中抗核抗體,雙鏈DNA。結合患者整體表現,5年病程,考慮SLE可能很小。目前考慮不能除外淋巴瘤、結核等疾病。

  血液研究室 張繼紅教授

  1.患者做骨穿主要為了除外轉移瘤和淋巴瘤,但該患者未見典型細胞,無轉移瘤和淋巴瘤證據。該患者行腹水流式細胞術進行免疫分型,CD2,CD56,CK均為陰性,無髓外來源轉移瘤細胞提示。腹水中主要進行淋巴細胞進行分型。T細胞表達正常。NK細胞表達稍有異常,CD56表達有一些增強,但結合患者無淋巴結增大,病程長,考慮反應性增強。流式細胞術主要除外轉移癌。2.T-SPOT檢查陰性基本可排除結核,2次檢查排陰更加準確。且可以做腹水T-SPOT檢查。建議患者:1.做腹水脫落細胞檢查,對排除結核及對病理科的補充更加有意義。2.骨髓病理檢查對轉移癌及淋巴瘤的診斷比單純骨穿檢查概率更大。

  第二消化內科病房 鄭長清教授(主持人)

  目前基本可除外肝、腎、心、膽胰等原因引起腹水。不能除外結核性腹膜炎、惡性腹水;結締組織病?;颊唛L期慢性病程,各種病理結果無惡性腫瘤支持證據,且無結締組織病相關證據?;颊邼B出性腹腔積液,剖腹探查見大網膜呈餅狀與壁腹膜粘連,與盆腹腔腸管廣泛粘連,表面見廣泛分布的散在的乳白色點狀結節,結核性腹膜炎亦可能為此種表現,所以建議患者診斷性抗結核治療,建議至胸科醫院就診。出院后腹水病理回報抗酸分支桿菌染色陽性,3條/HP,支持結核診斷。預后:患者抗結核治療3個月時腹脹減輕,腹水較前明顯減少。貧血糾正(114g/L),白蛋白恢復37g/L。腹部超聲:腹水,最深處4cm左右??紤]診斷結核性腹膜炎可能性大。請病理科專家解讀抗酸分支桿菌染色陽性意義。

  病理科 田保玲副教授

  抗酸染色是診斷結核病最常用的特殊染色方法,需要注意以下幾點:(1)除 MTB 外,麻風分枝桿菌和非結核分枝桿菌(NTM)也是抗酸陽性桿菌,需要進一步進行分子病理檢測或分枝桿菌培養加以鑒別。(2)除分枝桿菌外,諾卡菌屬及軍團菌屬部分細菌也可呈抗酸染色陽性,應注意鑒別。50/HP發現1條抗酸桿菌即為陽性,如抗酸桿菌染色陽性,高度提示結核。但不是確診指標。需要進一步做PCR檢查以確診。

  病例總結

  第二消化內科病房 鄭長清教授(主持人)

  不典型的腹水診斷困難,確診需病理學診斷支持。該病例最終的診斷考慮結核性腹膜炎可能性大,但仍存在不支持點,比如剖腹探查并未發現干酪樣肉芽腫,多次活檢未見結核依據。目前診斷依據主要是患者病程長,不符合惡性疾病進程,腹水抗酸桿菌染色陽性,且經抗結核治療患者病情得到很好的改善,需要進一步隨訪最終確定。在診治過程中體會到多學科協作非常重要,各個學科緊密聯系,共同決策,為患者提供最佳的診治方案。

  第二消化內科病房 / 鄭長清 譚悅 滑翔綜合辦公室 / 李海亮 王婷 趙瀅

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   第01版:封面
   第02版:醫院開展2020年秋季學期開學首日管理干部聽課活動
   第03版:醫院開展2020年秋季學期開學首日管理干部聽課活動//貴州省六盤水市副市長何樞帶隊來院對接盤州市人民醫院對口幫扶工作
   第05版:醫院全面啟動安全生產專項整治三年行動//醫院召開感染管理委員會工作會議
   第06版:醫院召開2020年總住院醫師換屆暨第三十屆優秀總住院醫師表彰大會//外科教研室開展調研活動
   第07版:婦產科召開新生及新員工見面會//婦科聯手小兒外科打造特色MDT模式為患兒提供精準醫療服務
   第08版:醫院舉辦2020級研究生崗前培訓//光榮榜
   第09版:安全保衛部救死扶傷背后的堅定守衛者
   第11版:安全保衛部救死扶傷背后的堅定守衛者
   第12版:2020年滑翔院區第二期臨床病例討論會摘編不明原因腹水一例
   第13版:2020年滑翔院區第二期臨床病例討論會摘編不明原因腹水一例
   第15版:2020年滑翔院區第二期臨床病例討論會摘編不明原因腹水一例
   第17版:第四心血管內科病房順利完成ECMO和IABP支持下極高危左主干嚴重狹窄介入手術
   第18版:堅決制止餐飲浪費行為切實培養節約習慣
   第19版:盛京醫保專欄之答醫生問第2季
   第21版:簡明新聞
   第22版:簡明新聞//學好用好新時代的人民法典
   第23版:封底
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